協助一位雙胞胎母親執行袋鼠護理之護理經驗

摘要

本篇報告是描述協助一位雙胞胎母親執行袋鼠護理之護理經驗，並以Godan護理評估發現此個案在住院期間主要護理問題有一、潛在危險性嬰兒-父母親依附關係障礙/與個案住院必須和案母長期分離有關。二混亂性嬰兒行為/與外在環境聲光刺激有關，並運用護理措施，促使病童早日康復，進而提升護理品質。。

前言

根據統計資料顯示，台灣地區每一年平均約20萬名新生兒(據內政部統計處公佈98年人口出生數為191,310人)，其中早產兒的發生率占8~10％(內政部統計處，2009)。隨著醫療的進步，早產兒的存活率也逐漸提升。但大多數的早產兒出生後隨即住到新生兒加護病房與父母親即刻分離，因為這樣的分離經驗往往造成早產兒的父母親有一種心理上的不安、不確定感及擔憂小孩是否存活等，同時也剝奪了為人父母的喜悅。

雖然國內年近年來陸續推動袋鼠式護理照護，但是研究大多集中在早產兒生理上及發展上的易處，對母親在執行袋鼠式護理過程對孩子的行為反應之相關文獻。因此，護理人員更需詳知袋鼠式護理對早產兒的相關學理及照護，讓早產兒父母親經由護理人員協助與指導之下，更能親近自己的小孩。由於在照顧○小妹時，發現會客時間母親到院探視時，總是緊張的盯著監視器螢幕看，或者無助的隔著保溫箱望著，不曉得如何與孩子們互動；故引發筆者的動機，希望藉由袋鼠式護理協助母親克服因早產所伴隨的分離與無助，讓母親更有自信照顧孩子，增進親子之間的關係。

文獻查證

1. 袋鼠式護理

『袋鼠式護理』（Kangaroo Care）是指：早產兒的（父）母親以類似袋鼠、無尾熊等有袋動物照顧幼兒的方式，將早產兒抱在胸前，藉由皮膚接觸皮膚的方式來照顧早產兒（謝、沈，1998）。

可助於早產兒出生後生理指標中之體溫、心跳、呼吸、血氧飽合等的穩定，並促進母嬰情感上的連結。

2. 袋鼠式護理對早產兒的優點

有關袋鼠護理對早產兒適應相關的研究探討有許多，雖然這些研究結果有部份不同，但多數研究學者及臨床專家仍正面看待及肯定袋鼠護理對早產兒的幫助，以下依早產兒的行為評估，由四個次系統（1）自主系統（2）運動系統（3）行為狀態（4）注意力/互動（張，2001；彭孃慧譯，1999）。

1. 自主系統：由尹、王、李、喻（2000）研究中得知實施袋鼠護理的早產兒體溫可維持在正常範圍，心跳會隨著時間增加而增加都在正常範圍內，呼吸及血氧濃度皆在正常範圍內。

2. 肢體運動系統：

以Baley量表測量試其智力與動作發展顯示：其肌肉張力良好、可維

持屈曲的姿勢、運動能力測試結果皆於正常範圍內（引自陳，2002）。

3. 行為狀態：

Bingham（1998）針對袋鼠護理的相關研究統整並指出：早產兒行袋

鼠護理，其清醒時間減少，動眼睡眠期間縮短，大部分處於熟睡狀態，

若有醒來，則警覺性較傳統式護理者高（引自陳，2002）。

4. 注意力與互動：依尹、王、李、喻（2003）在袋鼠式護理對早產兒母親滿意度的探討發現，施行袋鼠護理可提供母親與早產兒較親密的接觸及滿意的互動，文獻指出大部分的父母親都會有快樂的笑容並有滿足感（張、張、詹，2000）。

3. 早產兒袋鼠式護理之臨床運用

袋鼠護理雖有益於早產兒的生長與發展，並非每個早產兒都可實施，有許多限制及應注意的事前準備（陳，2002），以下就袋鼠式護理執行過程之注意事項加以描述。

（一）執行前之評估

1. 早產兒參與之條件

（1）經醫師評估生命徵象穩定，無延長或嚴重呼吸暫停，可以忍受一

定時間的「扶」抱。

（2）早產兒使用氧氣或呼吸器，其呼吸情形及需氧量穩定，不須高頻

率之抽痰及調整即可進行。

（3）無特殊用藥（如表面張力素、血管抑制劑等藥物）、無臍動脈導

管、胸部插管、開放性傷口及無不穩定之代謝等狀態。

（4）早產兒生產週數至少30週，體重最好在1000gm以上（張、張、

詹，2000）。

（5）Apgar Score分數判斷之參考如下（唐岱蘭譯，1994）：

9-10分：表示非常健康，可以立刻展開袋鼠式護理。

7-8分：表示尚稱健康，如果在分娩後兩小時內，未開始做袋鼠式護

理，那麼可能在未來兩天內裡展開。

5-6分：表示病情不穩定，在開始做袋鼠式護理之前，可能必須再等

個三到五天。

0-4分：表示病情危及，醫療人員將非常專注於救助早產兒，在未來

七天或者更久的日子裡，你可能不能夠展開袋鼠式護理。

2. 父母親參與之意願與能力

實際執行時須有父母親參與之意願才能推展，並依其必要性設定參與者身分及執行前之準備事項。

（1）身份：早產兒之親生父母或祖母。

(2) 執行前準備﹕

a.有意願了解袋鼠式護理的步驟，參與持續注意並接觸早產兒。

b.熟悉新生兒加護病房硬體設備。

c.生理狀況﹕(a)清潔，無皮膚紅疹、破損及疾病。(b)無擦拭

香水、特殊乳液。

d.事前進食、入廁完成，必免中斷及不必要的干擾（張、張、

詹，2000）。

3. 環境準備

(1) 隱密環境：屏風或獨立環境。

(2)合宜室溫﹕25-27℃，勿坐在空調設備通風口正下方，或陽光直

接照射處，須準備烤燈及毛毯（張、張、詹，2000）。

(3)舒適的座椅﹕建議使用躺椅、椅背和椅座上應有良好襯墊及扶

手，椅子要寬，提供足夠調整姿勢的空間，並有一個可以擱腳的設

備（陳，2002）。

4. 時間設定

“依照早產兒情況決定，第一次以30分鐘為主，情況穩定後延長至60分鐘，

一天二次”（張、張、詹，2000）。

（1）早產兒生理狀況較穩定時。

（2）避免治療及護理活動期間。

（3）為建立其晝夜循環，可選定晚上入睡前執行（陳，2002）。

4. 護理人員的功能與角色

在執行袋鼠式護理時，護理人員應有彈性及適時的協助，減輕父母在執行時之害怕與擔心，以同理心予以支持，因此在護理人員方面應注意的事項如下：

1.將自己及其他工作人員介紹給父母，當父母來探視早產兒時，主動引導其認識

加護病房的環境，並為其解釋各項儀器及護理措施。

2.主動且清楚的說明早產兒的病情變化。

3.視早產兒之病況鼓勵父母親參與照顧，如﹕協助換尿布及餵食。

4.提供彈性的探訪時間，鼓勵家屬常來探訪早產兒。

5.適度的裝扮早產兒，給予戴帽、穿衣、戴襪，引導及鼓勵父母親與孩子作臉對臉及眼對眼的接觸，並觸摸早產兒。

6.調整嬰兒身上的管路及移除床邊的各項障礙物，以免阻礙父母與早產兒的接觸。如﹕擁抱、觸摸。

7.讓父母覺得他們的存在是受歡迎的，勿完全取代父母的角色，承認父母的角色

的重要，減少挫折感的產生。

8.設置早產兒日記本，並將親子互動、早產兒一顰一笑，適當的記錄下來，作為醫護人員、早產兒父母親、早產兒三者之間溝通的橋樑。

9.當母親要求或早產兒有特殊變化，如﹕血氧飽和度降低、膚色改變、呼吸窘迫、心律不整、燥動不安、或其他無法耐受之表徵，等都必須立即停止（蕭、梁，2005）。

5. 雙胞胎的照護與袋鼠式護理

早產兒的誕生對父、母親而言，是一件不被期待且極具壓力的事件(吳、洪、金，2009；謝、黃，2000)。何況雙胞胎早產兒的誕生，父、母親除了擔心早產兒的存活外，還要面臨後續的照顧問題，包括如何同時照顧兩個寶寶，如何同時與兩個獨特的孩子親子建立關係等，這些對父母親來說，都是極大的考驗(祁、戈2004)。

Dombrowski等人(2000)研究中將母親對雙胞胎所表現的行為結果分為三種特性：區分、分配順序和分享，母親會區分雙胞胎並與父親分配擁抱雙胞胎嬰兒的順序以及與他人分享喜悅，通常母親與父親照顧雙胞胎時都會有區分及分配順序的行為。而父母親在做雙胞胎的袋鼠式護理時，Dombrowski等人(2000)也把早產兒袋鼠式護理分為三種模式：(1)個別式：指父親和母親各抱持一位早產兒實施袋鼠式護理，雖然是不同的兩個個體，但在相同的時間裏，可以有各自照護的經驗感受；(2)連續式：指父親或母親由第一個早產兒實施袋鼠式護理後，又接著第二個；(3)分享式:由父親或母親，在同一時間裏，同時抱持兩位早產兒實行袋鼠式護理。

護理過程

1. 基本資料

個案簡介：

個案是29⁺⁴週早產兒，為雙胞胎老二，是個案母親經歷一次人工流產，

三次子宮外孕後在99年7月2日剖腹娩出，出生體重1025公克，出生一分鐘Apger Score呈7分；五分鐘後轉至9分，全身有輕微發紺，活力及哭聲微弱，呼吸時胸肋明顯凹陷且鼻翼煽動，立即由醫護人員送至新生兒加護病房。

個案現在病史及治療過程：

個案在99年7月2日剖腹娩出，出生時哭聲、活力弱且呼吸費力，有胸肋凹及鼻翼煽動，入新生兒加護病房後，立即予插氣管內管3.0號。7月6日脫離氣管內管，改用Nasal CPAP治療。8月11日改O2 hood到8月14日完全脫離氧氣治療。7月5日做心臟超音波有開放性動脈導管3.5mm在7月9日、7月10日及7月13日給第一循環Indomethacin，7月15日做心臟超音波後開放性動脈導管仍存在有2.7~2.8mm，故在7月15日~17日給第二循環Indomethacin，7月20日做心臟超音波後開放性動脈導管仍存在，故於7月22日做開放性動脈導管環紮術。8月4日眼科檢查Stage I Zone II，8月18日眼科第二次檢查正常，出院後門診追蹤。個案在8月14日轉往新生兒中重度病房繼續照護，在9月8日自中重度病房出院。

家圖樹

2. 護理評估

1. 健康感受與健康處理型態

個案為29⁺⁴週早產兒。出生體重:1025gm。剛出生時，哭聲及活力微弱，四肢發酣，呼吸喘促，胸肋凹明顯及鼻翼煽動，在氧氣治療後，目前已穩定。外觀無特殊異常。

2. 營養代謝型態

個案的每日營養健康素建議為220卡，共330cc奶量，於出生後NPO至7/8開始喝奶，每3小時由餵管餵食2cc母奶，逐漸增加奶量(視情況而定一天增加1~2cc)至8/27後可用嘴巴自行喝完30cc母奶，9/7出院前每三小時可喝母奶65cc。出生體重1025公克，於第三天將至900公克於第十天開始每日增加約30~50克，穩定成長，消化力好，無溢吐奶及腹脹之情形。

3. 排泄型態

出生約6小時後自解小便，淡黃色，每次約8次總尿量約200cc。每日解便約5次，色黃糊便。肛門口曾有紅臀情形。

4. 活動-運動型態

在保溫箱中個案會因環境中的其它聲音而受到驚嚇，常會有四肢抖動，呈驚嚇狀，腳會伸至空中，皺眉及突然激動哭鬧，在案母之擁抱及護理人員的安撫反應後及給予安撫奶嘴後情緒才顯得平靜。評估結果:個案會因病房中環境影響而出現非統整化行為不適應，需於護理計劃中處理。

5. 睡眠-休息型態

個案睡眠淺易被驚醒，易日夜顛倒或有醫師診療及常規性之護理措施中斷睡眠時間，常因執行護理活動開關保溫箱時，常會驚醒，有手舞足蹈之情形，會有心跳速率變快情形，且給予安撫奶嘴後能暫停3~5分鐘後，不易入睡，故個案每一班(8小時)，清醒時間(含喝奶、清醒活動時間)約3.5小時，總睡眠時間約5小時，每次睡眠時間時持續約40分鐘。並會因環境中的其它聲音而受到驚嚇，有四肢抖動，呈驚嚇狀，腳會伸至空中，皺眉及突然激動哭鬧，故評估後有混亂性嬰兒行為/與外在環境聲光刺激有關之護理問題。

認知感受型態

視覺:瞳孔反應對稱，給予眼瞼刺激時有眨眼反射。觸覺:予以拍被時有皺眉之情形，但於沐浴後給予按摩護理時，初期會扭轉身體，而後會漸漸進入睡眠。聽覺:扣擊保溫箱時會有驚嚇反射，對突然的大聲響會大哭，對突然的大聲響會大哭。味覺:餵食母奶時吸吮力良好。

6. 自我感受與自我認知型態

在為個案做新生兒篩檢或抽血採足跟血時，會以另一肢腳踢開刺激源，且會皺眉後便大哭，手也會不停揮舞。

7. 角色-關係型態

住院期間案母自剖腹產後2天每天會客會前來探視小孩，但小孩哭泣或溢吐奶時，案母會不知所措，不知如何安撫及處理溢吐奶。案母前來做袋鼠護理時，不願把內衣打開，經護理人員的解釋及勸說後，案母仍表示會害羞，所以拒絕將內衣打開。甚至案母拒絕直接親餵母奶，並表示這樣很奇怪。評估結果:案母為新手媽媽，對新生兒的照護較不熟悉，表示「他們都還那麼瘦小，回家後只有我一個人，我怕我照顧不了?」加上個性害羞、內向較容易緊張，又因是雙胞胎早產兒關係，故對於小孩的一舉一動較在乎。案父則表示「如果沒有早產，他們還在肚子裡，他們在這裡讓你們照顧的很好，我比較放心，可不可以等他們長大一點再出院?」此項評估為不適應，需於護理計劃中處理。

8. 性-生殖型態

個案乳房兩側對稱，無分泌物及硬塊，大小陰唇外觀無異常。

9. 因應壓力-耐受型態

個案受外界聲音刺激時，會有明顯的驚嚇反射，甚至偶有哭泣之反應。

10. 價值-信念型態

個案父母皆信奉佛教，在得知個案早產後，家人甚至會去各大廟宇為個案祈求平安。

3. 問題確立、護理計畫

經由以上的以上的數理評估，歸納出個案的主要健康問題為:一、潛在危險性嬰兒-父母親依附關係障礙/與個案住院必須和案母長期分離有關。二混亂性嬰兒行為/與外在環境聲光刺激有關

4. 護理措施與評值

結論

歐、美等國家的新生兒加護單位中早已不遺餘力地推廣此一有益於早產兒及雙親的人性化護理。由本文針對袋鼠護理對早產兒的影響、早產兒袋鼠式護理之執行：1.執行前評估；2.袋鼠式護理的執行步驟；3.護理人員的角色與功能進行文獻探討，期望透過專業的護理得知實行『袋鼠式護理』有相當多的優點，並建議減少早產兒雙親的壓力及焦慮，增加其日後照顧孩子的信心，增加母親們哺餵母乳的成功率；縮短早產兒的住院天數及減少其長大後哭泣的次數（謝、沈，1998）。

三年多的兒科臨床工作經驗，使我體會到護理是一種催化及促進健康的工作，我們扮演在好的醫護角色，也不及於父母的愛。每次會客時間看到父母親遠遠的望著保溫箱的小生命，就好想拉他們一把，使他們更靠近，藉著鼓勵父母親執行袋鼠式護理，體供父母與早產兒親密接觸的機會，讓父母親有更多時間能來了解自己的寶寶，並促進親子關係連結，減少因為早產帶來的壓力，使父母親更有自信心照顧寶寶。此次透過個案護理經驗，確實看到袋鼠式護理成效，也帶給自己正向的回饋與肯定。

參考文獻

尹引弟、王如華、李美璇、喻永生（2003）．袋鼠式護理與傳統式護理對早產兒

母親滿意度影響之探討．護理雜誌，50（2），37-47．

尹引弟、王如華、李美璇、喻永生（2000）．袋鼠式護理與傳統式護理對早產兒

的生理指標影響之探討．護理研究，