9909讀報---早產兒發展性照護
(990920)
早產兒發展性照護
前言
據估計，台灣每年出生的新生兒中有百分之八到九為小於37週的早產兒(齊，1998)。隨著醫療技術及儀器的進步，使得早產兒的存活率大幅的提升，也讓早產兒必須提早面對與子宮完全不同的環境。早產兒因為脆弱的身體及生理結構尚未成熟的限制，一出生即需要仰賴新生兒加護病房內繁複的高科技醫療措施；直到生理結構達到足夠成熟的階段，才能結束對高科技醫護的依賴而存活下來(Farrell,Inturrisi,Bergman,Kenner,& Howell,2003)。由於早產兒出生後在新生兒加護病房的階段，正好是早產兒中樞神經及神經髓鞘化迅速發展的階段(Blackburn,2005)，研究顯示新生兒加護病房的環境及醫護措施，可能導致早產兒生理上不適，甚至干擾早產兒的腦部生長發育(Als,1998;Als, Lester,Tronick,Brazelton,& Levene,1982;Aucott,Donohue,Atkins,& Allen, 2002;Blackburn,1998;Bremmer,& Kieble,2003)。所以，如何使早產兒除了活下來外，還能活的有品質。目前早產兒醫護團隊所努力提倡的“ 發展性照護“是一種如何讓早產兒在子宮外繼續正常健康的成長的照顧方式。為了協助及促進早產兒的神經系統的發展，需要與傳統新生兒照護不一樣的照護模式。目前台灣新生兒加護單位已經廣泛的施行發展性照護，然而，對於臨床醫護人員而言，對於施行發展性照護依舊存在許多疑問及質疑。這些常被提出的問題包括：施行發展性照護的意義為何？施行發展性照護與早產兒神經系統發育間的關聯為何？施行發展性照護的主要理由及原則為何？為了讓發展性照護措施可以被更廣泛及正確的施行於新生兒加護病房，本篇報告將針對上述問題進行文獻探討。
發展性照護的定義
新生兒個別化發展性照護及評估(Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program,NIDCAP)自1986年Dr.Als推廣以來，已漸開始實施於新生兒加護病房內的早產兒及高危險性新生兒。發展性照護可穩定早產兒的生理功能、減少氧氣需求及增加血氧濃度、促進腦部及神經功能發展、早產兒行為呈現統整化狀態、縮短自出生後由口進食的時間及體重增加、降低腦室出血及許多合併症、減少住院日數及節省醫療成本；另一方面，可減輕父母照顧早產兒的壓力與焦慮，並藉由肌膚間親密之接觸促進親子關係的連結，增加父母育兒知識及照顧意願。
發展性照護的一般性定義，是指一個持續性的過程且同時受到環境及遺傳因素的影響，可以被定義為嬰兒與照護者及家庭成員之間的互動(Bregman & Kimberlin, 1993)。在護理層面，發展性照護可以被定義為”環境性照護(environmental care)”，”腦部照護(brain care)”，及”以關係及訊息為依據的照護(relationship-based and cue-based care)”。
環境性照護(environmental care)
許多學者主張發展性照護不僅只是傳統發展的護理模式，本質上是一種哲理性的護理模式，包括嬰兒的生理、心理及社會層面的照護所有護理程序 (Bowden,Greenberg,& Donaldson,2000)。發展性照護的實施，為了減少環境中帶來的壓力，讓許多新生兒加護病房出現重新建構的現象 (Kernner,& McGrath,2004)。發展性照護的環境議題引發了許多醫護措施，這些措施包括：控制外在環境的刺激，例如平衡覺、觸覺、聽覺、視覺及觸覺之刺激；集中性的護理措施，適當的姿位擺置、早產兒的包覆及寧握等，以提供早產兒類似在子宮內保護的環境。發展性護理的環境，非常重視光線、噪音及疼痛刺激的量與強度(Kenner, & McGrath,2004)。新生兒加護病房的環境影響早產兒發展的原因有 (Bremmer,Byers,& Kiebl,2003;Kellman,2002)：1.新生兒加護病房的環境完全不同於子宮的環境，尤其經常出現突發性的噪音、明亮的光線及與不舒適的醫護措施(Als,1999;Blanchard,1991;Heriza,& Sweeney,1990)；2.早產的新生兒剛好是腦部變化快速成長的階段，但是因為新生兒加護病房中的許多刺激，將造成早產兒在此重要的生長發育階段受到負面的影響(Blackburn, 1998;Field,1990;Oehler,1993)。因此，新生兒加護病房的環境對早產兒的刺激必須被控制，而且要儘可能的提供符合早產兒感官神經系統成長的照護(Als,1999;Blanchard,1991; Yecco,1993)。依據Als學者(1986)強調的中樞神經系統的發展是藉由與環境的互動中，產生不同組織結構的組成。新生兒依據內部五個項次系統之交互功能，呈現出可以被觀察的行為(Als, 1999)；這五個項次系統為：(1)自主性/生理的系統(autonomic / physiologic )，包括所有交感神經系統相關器官的協調；例如心跳、呼吸、膚色、血壓、體溫等。副交感神經系統內臟平滑肌的收縮；例如腸道蠕動、打嗝、作嘔反射。(2)運動性系統(motor)，運動系統呈現出肌肉張力的改變、姿式及活動。(3)行為狀態的協調或統整的行為狀態，行為狀態是人類中樞神經系統中警覺系統不同層次的表現，包括睡眠、嗜睡、清醒、警覺、躁動或哭泣。(4)注意/互動系統( attention/interaction)，是用來解釋嬰兒在警覺狀態下與外界環境的互動過程。(5)自我統整系統(self-regulatory)，是調整及統整其餘四個系統的功能而達到平衡狀態的表現(Als,1986,1996)。當環境中的刺激是符合嬰兒神經發展的狀態，嬰兒將表現出自我統整行為；然而當嬰兒無法適應環境中的刺激壓力時，她即會出現非統整性行為或壓力性行為，例如，手指或腳趾扇形伸展張開(finger or toes splay)、鄒眉、兩腿向上伸展似坐的姿勢(sit on air)、舌頭外伸，及手臂或下肢的伸展(Als et al.,1986, 1999,2004)。護理措施必須考量嬰兒個體與環境互動的過程，協助嬰兒對環境壓力的調適，以達到自我統整的狀態。
腦部照護(brain care)
施行發展性照護措施是為了提供嬰兒達到最佳腦神經系統的發展，因此Als學者(1998)曾定義發展性照護為腦部照護。依據共生發展理論(the Synative theory; Als,1986)，發展性照護主要著重在促進神經行為及生理指標的統整。感官的刺激對於中樞神經的發展具有非常重要的影響，Als及其他研究者已經進行實驗性研究證實了上述理論(Als et. al.,2004)。
以關係及訊息為依據的照護(relationship-based and cue-based care)
依據VandenBerg (1995)的主張，發展性照護是以關係為基礎的照護，意指在觀察接觸的過程中給予與接收之間反應的關係。以關係為依據基礎的照護意味著照護者與嬰兒之間有情緒的關連，產生類似雙親-嬰兒的關係。這層關係的形成是照護者及雙親主動願意與新生兒建立的關係。換句話說，照護者必須學習如何警覺地發現嬰兒的需要，進而隨時改變護理措施及提供溫柔的抱持。Bowden, Greenberg and Donaldson (2000)主張發展性照護是依據解讀嬰兒發出的訊息給予照護措施，使以促進神經行為的統整及減少不穩定的生理徵象。因此發展性照護也稱為”以訊息為依據的照護(cue-based care) (Holditch-Davis,Blackburn,& VandenBerg,2004)。發展性照護的重點是系統性地觀察嬰兒的行為訊息，依據早產兒個別的需要，提供個別性護理(Bredemeyer,Reid,Polverino,& Wocadlo,2008)。簡言之，發展性照護即學習如何觀察嬰兒的行為，且藉由這些行為訊息提供嬰兒個別性護理。整體而言，發展性照護的概念已成為世界性照護早產兒的指標。依據文獻的報告，施行發展性照護必須要瞭解神經發展的專業知識，解讀嬰兒的行為訊息的能力，提供合適的發展性照護措施，及減少新生兒加護病房環境的刺激壓力。
發展性照護的措施
在發展支持性照護的原則之下，在適當的時間給予早產兒可以忍受的刺激，是照顧早產兒的核心與執行照護的基礎。然而，我們要如何知道何時是「適當的時間」？什麼程度是「早產兒可以忍受的刺激」呢？要解答這些問題，我們必需從認識早產兒的暗示行為（infant cues）著手。「暗示」，是指可自然察覺的「特徵」、「提示」與「信號」，這些信號或特徵指引我們依循此訊號而行動。由於嬰兒尚未發展出語言，因此充滿「暗示」的非語言行為就成為早產兒主要的溝通管道，告訴照顧者應該如何行動，才能滿足他們的需要。因此觀察早產兒的暗示行為，能讓我們瞭解早產兒在面對刺激時的感受是否舒服，要繼續執行活動還是停止動作讓嬰兒休息。此外，我們也可藉著觀察早產兒的行為，評估早產兒的能力，進而協助早產兒從壓力中達到自我統整（self-regulation）。
暗示行為的內容與意義
Als在1986年提出早產兒暗示的行為的內容，說明早產兒透過自主、動作、意識狀態三個主要的次系統來表現行為並與外界溝通。自主系統中所使用的溝通管道有呼吸型態、膚色、內臟活動穩定度；在動作系統方面是肌肉的張力、所呈現的姿勢、和身體活動的靈活度；在意識狀態系統方面，則我們可以觀察到意識變化的範圍，如睡眠週期和清醒時互動的能力、意識狀態變換快慢的特性，及意識清晰或模糊的強度。由於早產兒的行為是和環境互動所造成的，當我們觀察到早產兒的行為時，要注意當時的環境中是否有相關刺激輸入，如聲音、光線或正在做什麼處置，才能正確判斷早產兒對刺激所能忍受的程度。
暗示行為的意義，可用早產兒應付刺激後產生的行為特性來分類。面對刺激時，他們通常會嘗試去應付外界所給予的刺激，當無法應付時，統整行為會失敗而轉變成「壓力行為」，如果自我統整成功，則可以看見早產兒出現具有「穩定」、「自我調節」、「自我保護」意義的暗示行為，表示早產兒對此類刺激可應付得宜，也表示早產兒已有某種的成熟度了。
發展性照護措施的主要目的是評估早產兒的能力，減少環境壓力的刺激，以增進嬰兒自我統整的能力及神經行為的整合，達到中樞神經統整，以及建立早產兒與家屬的親密關係(Als,1999)。依據文獻整理(Bowden,Greenberg,& Donaldson,2000)，發展性照護措施可以分四大類：”環境的調整(environmental modifications)”、”應用合適的觸覺刺激 (applying appropriate handling stimuli)”、“提供寧握及週邊界線(providing containment and boundaries)”以及“集中式的照護措施(clustering caregiving procedures)”。
(1) 環境的調整Environmental Modification
環境的調整主要是盡可能的減少環境中有害的刺激(Als,1986)。學者們(Als,1998; Kellman,2002)認為光線、聲音、觸覺/震顫覺、姿勢的擺置及照護措施是新生兒加護病房常見的物理性刺激，且可能構成早產兒的壓力源。新生兒護理人員必須要能辨認觀察出早產兒表現的壓力指標 (stress indicators)，以及瞭解測量壓力指標的意義。依據這些壓力指標，個別性的發展性照護才可被應用於早產兒(Hoditch-Davis,et.al.,2004)
光線對早產兒眼睛的影響：
感覺刺激的組成在子宮裡與在新生兒加護病房中有相當大的差異。在子宮中通常是黑暗的，也許偶而有非常昏暗的紅色光譜，但是出生後大多接觸藍光，尤其是加護病房中不分晝夜明亮日光燈(陳，1996)。照度約在30-150呎燭光（換算為300-1500平方米燭光），為適合亮度的5-10倍。研究指出早產兒病室光線的刺激使早產兒即使在清醒期(alert)亦無法睜開雙眼，也無法發展出識別晝夜及其規律性的能力，因而干擾其睡眠型態。因為長期不易進入熟睡期的，使快速動眼睡眠期(REM)增加，故常出現胸壁起伏不穩定、間斷不規則呼吸(periodic breathing)、低氧飽和度(low oxygen saturation)及呼吸暫停(apnea)的現象（徐，1995；Blackburen，1991）。因此，避免光線刺激，使早產兒能安穩的進入熟睡期，可幫助早產兒儲存能量及減少組織耗氧量。
另外，對嬰兒而言在子宮內是安全舒適，而加護病房的燈光及照顧事宜常超乎嬰兒可承受的刺激範圍，給已經脆弱混亂的中樞神經更大的壓力，而產生腦缺氧，使發育中的腦組織受到傷害，妨害日後的適應與發展（陳，1990；陳，1994）。
(2) 應用合適的觸覺刺激Applying Appropriate Handling Stimuli
為了促進早產兒的生理性穩定及運動性控制，施行早產兒的發展性措施包括寧握護理、提供週邊界線(boundaries)，及提供非營養性吸吮，以促進早產兒的肌肉張力協調及生理徵象的穩定。根據Als(1986)所提出的統合發展模式中發現，適時給予早產兒感覺刺激，如︰柔性撫慰、袋鼠式護理、嬰兒按摩，能讓早產兒體重每天穩定增加30–40公克；一般認為觸覺及前庭的刺激在子宮內環境時是持續性被提供。在(彭,1999)研究中應用觸覺或肌肉運動感覺的刺激已被發現到有許多益處，包括發展性測驗的進展性表現，增加成長及體重，早期出院。由於可以增加內嗎啡(endorphin) 的製造而減少疼痛反應，減少壓力行為，可能促進吸吮反射，以及促進父母的觸摸及依附關係。本篇報告在介紹如何給予早產兒的觸覺刺激，以幫助他們能順利健康的成長 。
(3)集中式的照護措施Clustering Caregiving Procedures
為了使早產兒不受干擾，有較長的睡眠時間，新生兒護理人員必須依早產兒的行為訊息提供集中式的護理措施。但過多的治療及護理措施在同一時間施行，對脆弱的早產兒恐怕會誘發壓力徵象。集中式護理措施並非是指在同時間，在早產兒上施行大部分的護理措施；對於早產兒而言，護理措施必須依據早產兒的行為狀態、生理狀態及行為反應，在合適的時間施行適當的護理 (Bowden,et al.,2000)。
早產兒睡眠的時間、品質，已有研究指出對於日後的生長發育和神經系統發展有極大的影響，因此在新生兒加護病房工作人員應對影響睡眠的因素有所認識了解，藉由相關文獻研究，可以發現早產兒常因光線、噪音、日常生活照顧、侵入性治療和相關照顧者種種因素下，影響其睡眠的週期；而護理人員在臨床工作上可運用提供袋鼠護理、安寧時間、安撫技巧及轉換技巧等方法，幫助在新生兒加護病房的早產兒有足夠的睡眠時間，以增進神經系統發展。
發展性照護的預期成果
施行發展性照護於早產兒的預期成果包括
1)產生自我統整行為(2)能量保存使能促進成長及發展(Als,1999)。自我統整行為(Self-regulatory behaviors)是早產兒為適應環境壓力下出現的行為，為感官刺激及調適之間維持平衡的能力(Hedlund & Tarka, 1988；Als,1999)。換言之，自我統整行為是新生兒的依其需要、狀況及能量情況而改變的適應過程。這適應過程包括調整身體功能及行為反應去調適環境，為達到嬰兒本身與環境間的平衡(Als,1999)。自我統整協調良好的早產兒將表現出可明確區分的睡眠至清醒狀態，且具有較長時間的安靜警覺的行為狀態及自我安撫的能力(self-console)。早產兒對於環境壓力的生理性改變，包括增加耗氧及熱量的需求。特別是某些生理狀況較不穩定的早產兒，若面對頻繁的環境壓力，將可能出現較少的能量去完成生長或疾病修復的需要(Catlett & Holditch-Davis, 1990)。新生兒的壓力反應將誘發能量的消耗，因而影響疾病癒合、痊癒及生長發育的速率。早產兒的能力及營養的消耗過程中，首先是為供應生理功能的需求，提供不成熟的生理及應對環境壓力之病理性改變，最後殘剩的能量及營養才被應用於生長發育的需要。對於早產兒而言，保存能量以供應生長所需是很重要。一個正確良好的發展性照護措施，是協助早產兒適應環境壓力及保存能量，促進早產兒生長發育。然而最近一篇就所有文獻的回溯性研究結果發現有經由發展性照護可以減少呼吸器及氧氣的使用天數，改善短期的餵食及成長，減少住院天數及花費，從六個月到兩歲的神經發展追蹤結果也較好。法國的研究也發現發展性照護可以減少早展兒的疼痛。三家中心的聯合研究也發現發展性照護可以減少家庭的壓力並且促進父母對於嬰兒的正面看法。
結論
當嬰兒早產時，在病房中所接觸到的刺激最多的是視覺及聽覺，過多的光線及噪音刺激不但讓早產兒無法有良好的睡眠狀態影響成長也進而影響自主系統的生命徵象和消化系統的穩定與發展。照顧活動的進行需要我們和早產兒雙方互動來完成，而非僅以我們的工作為導向，為了提供更優質的照顧，平時可撥空練習觀察早產兒的行為，瞭解行為意義及提升對行為的敏感度，才不致在照顧的過程忽略了這些小小孩所給予我們的訊息。沒有經過完整的訓練時，工作人員可能會誤以為發展性照護就是盡量少碰病人，而忘了最重要的一點是個別化。這樣的誤解可能造成如完全遮蓋保溫箱，即使病嬰的狀況尚未穩定，以至於無法清楚的監測。常規的給每個嬰兒做巢，造成有些限制了嬰兒的動作，有些的圍繞又不夠。將集中護理變為另一種固定時間的常規，而一再地處置超過嬰兒壓力的臨界點。因此，護理人員應積極學習個別化發展性照護的相關知識及技能，推行此有益於早產兒及其雙親的護理介入。許多學者與臨床專家針對發展性照護有深入的研究及探討，筆者根據多位學者的研究，將文獻查證結果加以整理呈現，希望能將此貢獻於臨床實務，使早產兒受惠於此個別及人性化的發展照護措施。此外，如能將暗示行為觀察的練習列入在在職教育的內容，除能增加醫護人員對早產兒行為的瞭解，亦能讓單位醫護人員依照發展性照護之原則，共同討論這些暗示行為出現時所應採的措施，從而建立屬於該單位之發展性照護措施執行標準，在醫護人員照顧措施與單位整體品質上都能獲得良好的提升。
參考文獻
早產兒護理研習會（1999）·中華民國護理學會·p.10～11。
徐麗華（1994）·環境對早產兒的影響·長庚護理，4（1），63～65。
吳佳鳳、黃秀敏（1997）·早產兒發展性照顧·中華民國新生兒科醫學會會刊，6（1），5～8。
徐麗華（1995）·早產兒護理面面觀·護理雜誌，42（3），37～41。
陳昭惠（2000）·新生兒發展性照護一個新世紀的來臨·財團法人中華民國早產兒基金會會 刊，35，5～6。
陳昭惠、王德明、遲景上（2000）·Individualized Developmental Care in the Newborn Intensive Care Unit·台灣兒科醫學會雜誌，41（3），119～122。
華淑容、黃美智（1999）·Als統合發展理論之應用-一名早產兒生長環境之提供與評價·護理新象，9（3），69～77。
陳美津（1996）·加護病房新生兒之感覺刺激·護理新象，6（3），16～27。
齊珍慈（1998）·早產兒父母的調適過程及護理·榮總護理，15（2），136～140。
彭孃慧譯（1999）·早產兒發展照護·台北：合記。
Als, H.(1984). Manual for the Naturalistic Observation of Newborn Behavior (Preterm and Fullterm.infant).
Als, H. (1986). A Synactive model of neonatal behavioral organization: Framework for the assessment and support of the neurobehavioral development of the premature infant and his parents in the NICU. In S.L. Friedman, & M. D. Sigman (Ed.), Advances in Applied Developmental Psychology (Vol. 6, pp. 341-388).
Als, H. (1996). Early intervention for preterm infants in the newborn intensive care unit. In The Effectiveness of Early Intervention (pp.47-76). In M.J. Guralnick (Ed.),
Als, H.(1998). Developmental care in the newborn intensive care unit. Pediatrics, 10,138-142.
Als, H. (1999). Reading the premature infant. In Goldson E. (Ed.), Developmental Interventions in the Neonatal Intensive Care Nursery. (pp. 18-85).
Als, H., Duffy, F.H., McAnulty, G.B., Rivkin, M., Vajapeyam, S. & Mulkern, R.V., et. al. (2004). Early experience alters brain function and structure. Pediatrics, 113(4), 846-857.
Als, H., Lester, B.A., Tronick, E., & Brazelton, T.B. (1982). Towards a research instrument for the assessment of preterm infant’s behavior (APIB). Theory and Research in Behavioral.Pediatrics.1,
Aucott S., Donohue, PK., Atkins E., & Allen, MC. (2002). Neurodevelopmental care in the NICU. Ment Retard Dev Disabil Res Rev., 8(4), 298-308.
Blanchard, Y. (1991). Early intervention and stimulation of the hospitalized preterm infant. Infants and Young Children, 4(2), 76-84.
Bredemeyer, S., Reid, S., Polverino, J. & Wocadlo, C. (2008). Implementation and Evaluation of an Individualized Developmental Care Program in a neonatal intensive care unit. Journal for Specialist in Pediatric Nursing, 13(4), 281-291.
Bregman, J. & Kimberlin, L. (1993). Developmental outcome in extremely premature infants: Impact of surfactant. Pediatric Clinics of
Bremmer, P., Byers, J.F., & Kieble, E. (2003). Noise and the premature infant: Physiological effects and practice implications. JOGNN, 32, 447-454.
Bowden, V,R., Greenberg, C.S., & Donaldson, N.E. (2000). Developmental care of the newborn. Online Journal of Clinical Innovation, 3(7), 1-77.
Catlet, A.T., & Holitch-Davis, D. (1990). Environmental stimulation of the acutely ill premature infant: Physiological effects and nursing implications. Neonatal Network, 8(6), 19-26.
Cheng, C.M., & Chapman, J.S. (1997). Assessment of reliability and validity of the behavioral observation record for developmental care. Nursing Research, 46(1),40-45.
Farrell, J.A., Inturrisi, M., Bergman, K., Kenner, C., & Howell, L.J. (2003). Fetal therapy. In K Carole, L. L. Judy (Eds), Comprehensive neonatal nursing: A physiologic perspective (pp. 183-196).Philadelphia: Saunders.
Field, T. (1990). Alleviating stress in newborn infants in the intensive care unit. Clinics in Perinatology, 17(1), 1-9.
Hedlund, R., & Tarka, M. (1988). Infant behavioral assessment.
Heriza, R., & Sweeney, J.K. (1990). Effects of NICU interventions on preterm infants: Implications for neural and behavioral development. Developmental Psychobiology, 20, 25-38.
Holditch-Davis, D.,
Kellman, N. (2002). Noise in the intensive care nursery. Neonatal network, 21(1), 35-41.
Kenner, C., & McGrath, J.M. (2004). Developmental Care of Newborns & Infants: A Guide for Health Professionals. NANN (Ed),
Oehler , J.M. (1993). Developmental care of low birth weight infants. Nursing Clinics of Nursing, 28(2), 289-301.
Yecco, G.J. (1993). Neurobehavioural development and developmental support of premature infants. Journal of Perinatal Neonatal Nursing, 7(1), 56-65.
VandenBerg, K. (1995). Behaviorally supportive care for the extremely preterm infant. In L. P. Gunderson & C. Kenner (Eds), Care of the 24-25 week gestational age infant. A small baby protocol (2nd ed., pp.145-170).