足月新生兒高膽紅素血症
(990904)
足月新生兒高膽紅素血症PICU製
§英文診斷:Neonatal Hyperbilirubinemia
§定義:
病理性黃疸:足月的出生未滿24小時膚色偏黃,黃疸指數達10mg/dl。
生理性黃疸:足月的出生滿24小時後出現膚色偏黃,黃疸指數達15mg/dl
§評估
*病人出生史:產婦懷孕週數、生產方式、出生體重、產婦懷孕期間有無
特別病史。
*生命徵象:體溫(肛溫)、心跳、呼吸。
*身體評估。
§病人單位物品:小床或新生兒處理台、黃疸照光燈1~3盞、眼罩、錫箔紙、烤燈、On I.V. line 用物及大量輸液。
§臨床表徵
皮膚及雙眼鞏膜偏黃。
§實驗室檢查
1.足跟血特定光譜吸光度測度(bilirubinometer):由腳跟靠腳跟的兩側外緣以刺烙針採血,將血利用毛細現象吸入以肝素處理過的為玻璃管中,是臨床上最常採用且方便的定量方法。但收集檢體後須於10分鐘內送至檢驗室。
2.血清肝功能檢查(GOT/GPT):肝臟酵素檢查在鑑定診斷上是有幫助的,特別是在區分新生兒肝炎與膽道閉鎖上更有幫助。
3.TORCHeS檢查 : 當膽紅素質高於15mg/dl以上的時候,就應該考慮抽血檢查 子宮感染的可能性。
4.血液檢測(CBC/DC、coombs’test、RBC morphology 、Reticulocyte):血比容及血色素過高亦提早引發黃疸出現。
5.新生兒篩檢:國內新生兒篩檢的比例約佔所有新生兒黃疸的八成,其中的甲狀腺功能低下、半乳糖不耐症及G-6-PD缺乏症都可能發生黃疸,所以對診斷上很有幫助。
6.血型檢測(Blood type、RH):針對懷疑有ABO血型不合者進行檢測,此為視病況決定。
§臨床處置
1. 照光治療的有效性關係到新生兒皮膚暴露區域及光線的輻射能與波長。而使用照光治療來治療新生兒黃疸是一個治療原則,臨床上使用光線有全波長蛋白光、藍光與綠光三種。目前臨床大多以藍光混合冷光照光為治療,其強度至少為10-12u瓦特/cm2,其燈管與病嬰距離為保持30~70 公分,且使用藍光是因為其波長正是膽紅素吸光能力最好的地方,膽紅素在自然的狀態下可轉換成溶於水,所以很快的由尿或膽汁排出體外。
近年來因照光治療方法改良,部分醫師使用光纖系統,又稱魔毯。這可使照光面積增加、更方便,可減少無感性水分喪失,亦不使親子互動受影響。
Total bil data 12.5-17mg/dl→single phototherapy
17-20mg/dl→two phototherapy
20-23mg/dl→three phototherapy
2.換血:換血治療法視為最速效的解決黃疸症方法。進行前須先評估嬰兒情形(例如:早產兒、低血糖等)、活力及是否出現溶血情形,並須定時追蹤血清膽紅素值。
▲照光及換血(BET)治療標準:
(資料來源:馬偕紀念醫院膽紅素值單位:mg/dl,洪漢陽‧民88年)
出生體重 | <24hrs Photo/BET | <2天 Photo/BET | <3天Photo/BET | <4天Photo/BET | <5天Photo/BET | >5天Photo/BET |
<1000g | 5/8 | 6/10 | 6/12 | 8/12 | 8/15 | 10/15 |
<1500g | 5/10 | 8/12 | 8/15 | 10/18 | 10/18 | 12/18 |
<2500g | 8/10 | 10/15 | 12/18 | 15/20 | 15/20 | 15/20 |
>2500g | 10/12 | 12/18 | 15/20 | 18/22 | 18/25 | 18/25 |
3.藥物治療:對Coombs陽性及早產兒使用血質氧化脢之抑制以鋅、錫、鉻、或鎂取代鐵離子的血質同質體可抑制血質氧化脢的活性,因此可減少膽紅素的產生,對早產兒併照光治療有良好成效。但卻會使光線引發氧化傷害、毒性及長期使用造成缺鐵。臨床上少建議此治療方法。
4.免疫球蛋白溶液靜脈注射:對於免疫機轉所引起的高膽紅素血症,例如ABO血型與Rh血型不合,早期使用免疫球蛋白的靜脈注射已被證實能減少以後換血的機會,但是其價格過於昂貴是最大的問題外,且使用免疫球蛋白溶液類型也是一個問題。有些免疫球蛋白溶液中的IgG是被切除鐵離子的部分,如果使用這種製劑則無法引起紅血球破壞的抗體相抗衡,也就無效。故臨床上因經濟效益而少為醫師採用。
高膽紅素血症進行照光之護理:
1.水份補充:新生兒若產生水份不足或脫水易使血清中的膽紅素濃縮,而被照光治療更加惡化,故進行照光治療時,嬰兒身體易有水份喪失及電解質不平衡情形;並會有破壞乳糖導致解水便,故需加強水份之補充。一般新生兒每日水分需求量120~150ml/kg/day,但依嬰兒病況決定水分補充多寡,通常水分增加會每日需求增加約百分之二十。
2.器官的保護措施:眼睛需用眼罩或錫箔紙或黑紙遮蓋保護,而眼罩使用時需注意其壓力也不可太大,因嬰兒眼睛閉著時可能會使眼壓上升而受傷或張開眼睛時更會碰到眼罩而磨損角膜,但目前臨床因眼罩使用不當而造成眼睛傷害並不常見;生殖器要以錫箔紙或黑紙遮蓋住,避免影響其生殖器官功能。
3.翻身:進行照光時應不定時施予翻身改變照光位置,保持最大照光面積及避免膚色不均勻。
4.體溫:因照光而產生不通風致體溫不穩,故隨時注意環境對嬰兒產生體溫影響,避免產生體溫過高或偏低及皮膚出現疹子(例:新生兒毒性紅斑或大理石斑)現象。
5.抽血追蹤:需密切注意其黃疸指數,由醫師評估黃疸指數的追蹤次數。由腳跟靠腳跟的兩側外緣以刺烙針採血,將血利用毛細現象吸入以肝素處理過的為玻璃管中。注意在送至檢驗科前應減少燈光照射,避免檢驗值出現異常。
6.青銅色嬰兒症候群:指部分接受照光治療的嬰兒皮膚及尿液、糞便變深色或灰褐色的變色現象,嬰兒長期照光治療後大多有此現象,然而此現象是無害的,停止照光後幾個月才會退去。
7.飲食:一般無需更改餵食方式及配方,但若是疑似母乳性黃疸大多醫師建議家屬需暫停餵食母乳,但哺餵母乳並不會危害新生兒,故大多醫護人員並不鼓勵暫停哺餵母乳。且臨床研究指出哺餵母乳的新生兒比餵食一般奶粉或早產兒奶粉行照光治療時間並不會有太大的差異。
8.排泄:使用照光治療的新生兒,膽紅素可轉換成由尿液或膽汁排出體外。故接受照光治療的大多新生兒其尿液顏色會有較深色情形或糞便解出成深、墨綠色。
9.家屬心理建設:家屬前來探視可暫時停止照光並鬆開眼罩,以緩解家屬因嬰兒住院而產生的焦慮感與不安感,亦可讓父母與嬰兒間產生親子互動。亦告知其照光的目的、預後,使家屬建立正確的醫療知識
10.監測生命徵像
11.照護前後加強洗手
§參考文獻
黃富源、梁德城(2000)•新生兒黃疸 •臨床兒科學,(五版,236-237 頁)•台北:
嘉洲。
王啟祥(1996)•新生兒高膽紅素血症•中華名國醫學會雜誌,(78)7,12-18。
林奏延(1999)•新生兒黃膽•兒科治療手冊,(11)9,637-344。
- Teacher: 小兒加護病房 課程負責人