一位初次診斷為第1型糖尿病學齡期兒童之護理經驗

摘要

本文描述一位初次診斷為第1型糖尿病學齡期兒童之護理經驗。照護期間自2014年12月7日至2014年12月9日，藉由實際會談、觀察、身體評估、病歷回溯調查等方式收集資料，並運用Gordon十一項功能性健康型態模式進行資料收集，歸納以下二個主要護理問題，包括（1）危險性不穩定血糖濃度/與身體健康狀況改變有關；（2）焦慮/因對侵入性治療與胰島素注射不熟悉有關。在護理過程中以傾聽、關懷、協助個案學習照顧技能，透過跨團隊醫療照護提供疾病資訊及社會資源，進而提升自我照護技巧，維持其血糖的穩定並延緩合併症的發生。

關鍵字: 第1型糖尿病、學齡期兒童。

前言

第1型糖尿病是最常見的兒童慢性疾病，是一種須終生持續胰島素治療的疾病(陳，2011)。患童因正處於身體與心理發育階段，若血糖控制不佳，容易造成患童發育不良(李、王，2008)。且成長發育過程的衝擊，常會影響到疾病的控制阻礙其進入健康的成人世界(陳，2011)。靈活的運用胰島素控制血糖，減少第1型糖尿病兒童低血糖發生，這有效地解決兒童和青少年血糖控制，關係著糖尿病兒童的成長和心理發展（Tomoyuki Kawamur，2007）。若能搭配團隊照護，在護理照護過程中，提供正確的照護知識與技能，建立良好的護病關係，將有助於患童適應疾病衝擊，進而有良好的血糖控制。

文獻查證

一、第1型糖尿病的初期症狀及合併症

    第1型糖尿病常發生於兒童與青少年，通常是在20歲前被診斷出來，臨床的典型症狀是吃多、喝多、尿多及體重下降(翁，2011)。因胰臟蘭氏小島β-細胞受損，導致無法正常分泌胰島素。酮酸中毒（Diabetic ketoacidosis, DKA）是胰島素與抗胰島素荷爾蒙不平衡所引起，是第1型糖尿病最嚴重的合併症之一，初期症狀常以多尿及口渴表現，也會出現疲倦、噁心、嘔吐及腹痛症狀（鍾、薛、李， 2012）。

二、第1型糖尿病的控制與照護

    美國糖尿病學會(2013)建議6-12歲糖尿病患者控制，飯前血糖90~180mg/dl，維持HbA1c 8%以下；HbA1c可反映過去2~3個月內的血糖控制情形。

    糖尿病的治療方法為投予胰島素，將血糖控制在理想範圍，使其所造成的急慢性併發症降到最低，患者能維持正常的生長發育(吳、謝，2007)。積極的胰島素治療，一日多次注射，包括了三餐進食注射短效胰島素之外，還要補充長效胰島素，一天至少四次注射治療，需要極大的耐心與毅力，為了配合一日多次的胰島素注射，以及預防低血糖的發生，所以一日多次的自我監測血糖是必要的(李、王，2008)。因此教導胰島素注射、部位輪替方式及血糖機操作的學習更顯重要。適量的運動亦可提高胰島素感受性以消耗葡萄糖並降低血糖，當出現頭暈或發抖等低血糖症狀時，應立即進食果汁或糖包以改善低血糖症狀（孫，2010；譚，2010）。

    美國糖尿病學會(2013)建議糖尿病的病人應接受醫療團隊的照顧，提供周全性、協調性、持續性的照護，包括醫師、護理師、營養師和社工人員，與病人和家屬一起制定管理計劃，目標和治療具有個別性，以病人的喜好為考量，且考慮到年齡、學校或工作、體力活動、進食模式、社會狀況和文化因素，糖尿病併發症的存在或其他的醫療條件。

三、學齡期兒童住院壓力及護理

    依據艾瑞克森社會發展理論，學齡期兒童處於「勤奮自主與自貶自抑」的發展階段，此階段特別重視自己身體的看法及在意別人眼中的自己，不喜歡被認為與眾不同（蔣，2011）。然而，家庭角色改變、身體殘障、死亡恐懼、失去同儕的認同等，特別容易讓學齡期兒童感到控制感與力量降低，此時期兒童正處於努力追求獨立與生產力階段（林、蔡，2005）。學齡期兒童一天當中有大部分的時間都在學校，故可嘗試讓他們學習監測血糖及胰島素注射，逐漸熟悉各項事物的操作及記錄等，讓孩子盡可能的參加學校所有活動，建立良好的同儕關係（李、王，2008）。多數學齡期兒童在罹病後能配合各項治療，但對陌生的侵入性治療仍會感到壓力，故進行任何治療前，應以兒童可瞭解的詞彙做解釋，搭配具體性的教學措施如圖片、模型，讓兒童有參與感及充分的時間表達內心之擔憂。

護理過程

一、個案簡介

簡小弟，現年11歲，身高143公分，就讀國小五年級，排行老大，無用藥及食物過敏史，個性活潑好動。家庭型態為小家庭，父母親皆為高職畢業，父親於工業區上班，母親為停車場收費員，家境小康。家中曾祖父有糖尿病病史，無其他特殊病史。

二、過去病史和就醫過程

簡小弟出生至今未有住院經驗，此次案母表示12/4開始有腹痛、噁心感、頻尿及夜尿情形，12/6夜間覺得活力變差且嗜睡，12/7至民雄何振庚診所求診未改善，故至本院急診求診，於急診抽血檢驗，血糖：639mg/dl，ketone：4.8mg/dl，動脈血液氣體分析(arterial blood gas, ABG) pH：7.1、PCO2：27.5mmHg、HCO3：9.0mmol/L，於急診給予N/S 500ml+KCL5ml Q12H及N/S 500ml+RI 50U run 20ml/hr收入PICU治療。12月9日經主治醫師評估，因酸血症已矯正，故轉至一般病房，持續監測血糖變化，並接受胰島素注射治療及飲食控制，於12月12日經主治醫師評估，血糖控制趨於設定值，個案及案母已具備糖尿病基本知識，也學會測血糖及施打胰島素技巧。故準予出院。

護理評估

護理期間於2014年12月7日至12月9日，筆者運用Gordon十一項功能性健康型態模式為評估工具，並透過實際觀察、訪談與病歷資料彙整如下：

1.健康認知與健康處理型態：個案平日健康狀態良好，生病時皆至附近診所求診。住院時因不知自己已罹患糖尿病，住院期間詢問患童之不知道自己為什麼住院，患童表示：「我只是覺得很想睡，然後就來醫院了」。於12月8日協助驗血糖及胰島素注射的過程中，個案愁眉苦臉，而且說話聲音顫抖，個案會說「阿姨，可不可以小力一點！」。於12月8日會客時間會向案母說：「每天都一直打針真的很討厭，我的手指都扎了很多洞，真的很痛！」

2.營養與代謝型態：年齡11歲，身高143公分(50~75百分位)，就讀國小五年級，體重28公斤(10~25百分位)，BMI：13.69㎏/㎡(<5百分位/偏低)，每餐大多以一碗飯為主，飲食喜好肉類，不喜歡吃青菜。會診營養師建議採糖尿病飲食1500大卡/天。12月7日抽血報告，血糖：639mg/dl，ketone：4.8mg/dl，ABG data pH：7.354、PCO2：30.0mmHg、HCO3：16.4mmol/L，12月8日尿液報告，尿糖4^＋、尿苯酮體3^＋，12月9日HbA1C：13.7％；12月7日經抽血報告發現有血糖過高併酮酸中毒情形，予N/S 500ml+KCL5ml Q12H及N/S 500ml+RI 50U run 20ml/hr使用，及密集監測血糖、ABG，12月8日ABG data pH：7.1、PCO2：27.5mmHg、HCO3：9.0mmol/L，停止N/S 500ml+RI 50U使用，依醫囑於三餐飯前及睡前監測血糖，依醫囑調整胰島素使用，三餐飯前施打短效胰島素Novorapid，睡前施打長效胰島素Lantos，於住院期間血糖值大多起伏不定（如圖一），透過以上評估個案有危險性血糖濃度不穩定/與身體健康狀況改變有關。

圖一、2014/12/7-12/11的血糖值變化（單位：mg/dl）

3.排泄型態：視診腹部外觀無傷口，觸診四個象限呈柔軟無腫塊及脹氣，聽診腸蠕動次數約10-15次/分，大便次數為1天/次，性狀為褐色、軟便、量中。12月7日案母：「他在12/4開始說有肚子痛、想吐、頭暈，一直想尿尿，連半夜也是。」，住院期間解尿次數頻繁約8到12次/天，呈現多尿、頻尿，顏色透明且清澈，無異味。

4.活動與運動型態：案母表示個案喜歡運動，平時最喜歡上體育課，每天至少運動一小時，住院期間對於環境不熟悉，多以欣賞影片打發時間。

5.睡眠與休息型態：案母代訴平日生活作息固定，每晚約10點入睡，夜間睡眠約8-9小時，最近幾天，夜裡解尿次數頻繁，易睡眠中斷，白天精神不佳常打哈欠。入院後頻尿情形改善，夜眠情況佳。

6.認知與感受型態：對學習新事物感興趣，12月7日入院時高血糖時主訴「我只是覺得很想睡，然後就來醫院了」。此次住院期間對驗血糖雖無直接表示抗拒，但曾在12月8日會客時間向案母表示：「每天都一直打針真的很討厭，我的手指都扎了很多洞，真的很痛！」，經過溝通及護理技巧教導後可漸漸接受，其意識狀況皆為清醒。

7.自我感受、自我概念之型態：案母代訴：「他是一個文靜貼心的孩子，平時在家會幫忙簡單的家務，功課也不需爸媽擔心，從小與弟弟感情良好。住院後大部分時間都在睡覺不然就是看影片，鮮少說話。曾在12月8日會客時間向案母表示：「每天都一直打針真的很討厭，我的手指都扎了很多洞，真的很痛！」， 12月8日在幫個案施打胰島素及驗血糖時個案表示：「阿姨：我是不是不會好了？以後吃飯都要先打針嗎？」、「是不是以後都要吃這種沒味道的東西？」透過以上Gordon第1項及第7項評估個案有焦慮/因對侵入性治療與胰島素注射不熟悉有關。

8.角色與關係型態：平時與父母、弟弟同住，父母管教方式採開放式教導，互動關係良好。

9.性與生殖型態：生殖器外觀正常並無包莖及包皮過長之情形，觸診腹部及鼠蹊處無疝氣及腫塊。

10.壓力應付與耐受型態：案母代訴個案平時與弟弟最有話聊，下課回家也會跟弟弟分享學習狀況，住院期間與護理人員生疏，不會主動交談，只有在家人過來探望時才有較多互動。

11.價值與信念型態：為道教之信仰家庭，平日會與家人前往廟宇拜拜。

問題確立

綜合以上護理評估，歸納出主要護理問題：

1.危險性不穩定血糖濃度/與身體健康狀況改變有關。

2.焦慮/因對侵入性治療與胰島素注射不熟悉有關。

護理措施

一、危險性不穩定血糖濃度/與身體健康狀況改變有關。

二、焦慮/因對侵入性治療與胰島素注射不熟悉有關。