前言

從嬰幼兒期(0-3歲)到學齡前期(3-6歲)的感染性疾病中，泌尿道感染居於第二位。女嬰第一次泌尿道感染的高峰期是嬰兒期及廁所訓練期（1-3歲）；而男嬰第一次泌尿道感染通常會發生在1歲，更容易發生在未割包皮的男嬰。年齡越小的嬰兒，發生泌尿道感染通常與泌尿道結構異常有關，三歲以下之幼童泌尿系統又未發育成熟完成，加上臨床表徵又不具特異性、語言表達有限，若在此時未能立即確立診斷，不僅容易造成腎臟進一步的傷害，更容易因為忽略結構異常，未能給予立即適當的手術矯正，在反覆的泌尿道感染中造成腎臟結痂，嚴重時更容易造成末期腎衰竭。

文獻查證

一、嬰兒泌尿道感染之定義

泌尿道感染（UTI）是指泌尿系統中的腎臟、輸尿管、膀胱、尿道出現細菌、病毒或霉菌稱之（Watson, 2004）。UTI依感染發生的部位可分為上泌尿道和下泌尿道感染，前者指感染的部位在腎實質或腎盂，易造成高燒不退，及嚴重併發症；後者指感染的部位於膀胱或尿道，較不會引起發燒，但易出現解尿疼痛、血尿、頻尿等現象。另外，UTI依疾病狀態分為兩大類：單一的（如：下泌尿道感染或膀胱炎）及複雜的（如：上泌尿道感染或腎盂腎炎）兩種（Ball & Bindler, 2003/2004；Wald, 2004）。若以臨床檢驗指標來看，UTI是指尿液菌落數達105CFU/ml以上（邱，2001）。

二､泌尿道感染之致病機轉

造成泌尿道感染之病理機轉，包含微生物特性、宿主防禦系統、與二者間相互作用的結果（Watson, 2004）。在宿主方面，UTI的重要起始點常是因排尿功能發生混亂或障礙，使得體內原為防禦功能的尿道周圍正常菌叢移生，並造成病菌進入膀胱路徑的機會大增，嚴重者將影響腎臟周圍的組織（郭、王，2008 ）。以下分述兩點來說明：

1 . 腸內菌( E n t e r o b a c t e r i a ) 、腸球菌（Enterococci）是嬰兒早期正常菌叢的一部份，可對尿道病原菌產生防禦屏障，在女生主要為革蘭氏陰性菌屬之大腸桿菌（Escherichiacoli）；男生則為大腸桿菌（E-coli及變形桿菌屬（Proteus），這些尿道正常菌叢可能會因廣效性抗生素治療（如上呼吸道感染）而遭受破壞（Fisher, 2010）。

2.在一般正常情況下，頻繁、完全的尿液排空並維持低壓環境，將有助於病菌沖離尿道，以降低UTI的發生(陳、劉、施，2006；NKUDIC, 2005；Freedman, 2007)。然而當病菌入侵尿道後，其表面配合體會結合於尿道周圍的黏膜上(表皮細胞接受器結合)，並干擾尿液沖洗的作用（班、游，2001)，亦可能在沒有膀胱輸尿管逆流（VUR）的情況下，造成尿道末梢細菌，得以進入泌尿系統，增生擴散造成感染（NKUDIC, 2005）。當細菌進入尿液甚至是尿道中，再經由尿道上行侵襲膀胱，造成膀胱的感染跟發炎，稱為膀胱炎。假如有致病力的微生物，附著在尿道黏膜，誘發免疫反應，並改變了輸尿管功能，細菌上行至腎臟（Hellerstein, 2002），則可進一步造成腎臟感染。

在微生物毒性特性方面，包括有：附著素（Adhesin）、K抗原、溶血素（Hemolysin）以及大腸桿菌素（ C o l i c i n ）等。附著素（Adhesin）是種讓細菌可以黏附在尿道上皮細胞接受器的特殊結構，經由這樣的連接，讓細菌可以上行進入泌尿道，並侵襲組織、引起宿主免疫反應及造成組織損傷，亦會促進更多的腸道致病菌在會陰部移生；K抗原可幫助細菌預防細胞的吞噬作用；溶血素（Hemolysin）會傷害腎臟的管性細胞；大腸桿菌素（Colicin）可幫助消滅周遭的對抗性細菌，以抑制不同種類的大腸桿菌菌落生長(Freedman, 2007)。綜上所述，宿主防禦力的降低、病菌伺機生長與尿路逆行性感染，是大多數UTI產生的原因（約佔95％以上幼童），然而仍有極少數病例是因全身性菌血症移生所致，即當微生物感染到腎臟及相關臟器後，再經由血循擴散到全身而引發的全身性、嚴重的反應（Watson,2004），此通常發生在2~5%的新生兒（Fisher,2010）。

三､泌尿道感染症狀

泌尿道感染(Urinary Tract Infection; UTI)的發生率與年齡、性別、有無割包皮及有無確定來源的發燒等因素有關（Watson, 2004）。UTI的發生率，依研究結果顯示，幼童於一歲以前約為6.72%( Lu, Chen, Hu, Kao, Saw, & Yu, 2006)，其中出生至28天的新生兒為0.01%~ 1%，低體重及早產兒更高達3%~10%（Biyikli, Alpay, Ozek,Akman, & Bilgen, 2004）；在性別方面，男童在3個月以下約佔75%，3至8個月降為10%，一歲以後僅約0.08~1.9%，然而女童在10歲前都維持在3%~10%之間（NKUDIC, 2005）。若新生兒發燒為確定來源者（如：支氣管炎），其釐患UTI的機率較低（低於2%），然而發燒來源無法確定下，其釐患UTI的機率就很高( 7%~13.2%）（Finkelstein, Mosseri & Garty,2001）。UTI的產生也常與病源毒力、宿主防禦力（如：局部IgA抗體分泌）、以及泌尿道結構性異常與否（如：膀胱輸尿管逆流、尿路阻塞、尿滯留及結石等）有關。大多數泌尿系統異常之幼童，尤其是膀胱輸尿管逆流而又未接受預防性抗生素使用者，其UTI復發率，於3年內每年約達30%（邱，2001），且三分之二患者於病後一年內發生，尤其是在最初的3個月內（陳，2003）。

一般而言，幼童泌尿道感染的臨床症狀，常不具有特異性（Watson, 2004），尤其是UTI引發腎臟損傷的機率，在年齡小、有限語言表達能力的幼童身上常高於年齡大者；另外，患有泌尿道結構異常且症狀被忽略的幼童，其造成嚴重腎臟損傷的可能性甚大，如：腎臟結痂、腎臟發育遲緩、腎臟功能不足、高血壓，甚至進展至末期腎衰竭。由上敘述可以得見：確認診斷、收集尿液檢體、詢問病史（尤其是年齡較小者）、以及臨床症狀的評估與檢查等方式，都是影響幼童泌尿道感染醫療與照護成效的重要關鍵(Freedman, 2007）。

四､泌尿道感染之檢驗

泌尿道感染的臨床症狀通常是無特異性，尤其是嬰兒，因此，臨床上如何去評估嬰兒有無罹患泌尿道感染，就需要根據標準診斷索引。有許多簡單且便宜的技術可以用來檢驗泌尿感染（曹，2005），最常見的是尿液鏡檢、

尿液試紙檢驗、及尿液培養。分述如下：

1.一般尿液鏡檢下WBC>5/HPF /ml代表有膿尿，但有20%~25%的嬰兒沒有泌尿道感染，所以，膿尿不一定有泌尿道感染，泌尿道感染不一定有膿尿，其敏感性為73%，特異性為81%（蔡、黃，2003）。在泌尿道感染的嬰兒中，只有60%的嬰兒其WBC>10/HPF /ml，所以還是須以尿液培養為診斷依據（邱，2001）。學者建議，予以尿液檢驗試紙分析，比顯微鏡檢更能正確發現嬰兒的膿尿症狀（Bulloch, et al.,2000）。

2.尿液化學試驗（Chemstrip Urine Test）是一種便宜又快速的尿液試紙試驗，它結合了白血球酯（Leukocyte esterase test）及亞硝酸鹽（Nitrite test）濃縮試驗，其中白血球酯試驗與白血球崩解有關，其敏感性94%，特異性78%；亞硝酸鹽試驗則與尿道細菌可分解飲食中的硝酸鹽有關（蔡、黃，2003），敏感性53%，特異性為98%。尿液試紙檢驗結果若為陰性，或尿液外觀清澈透明，則判斷泌尿道感染的陰性預測值可達97%，可直接排除泌尿道感染；若檢驗結果為陽性，並不一定是泌尿道感染，因為有15%~30%的偽陽性機率，造成偽陽性常見的原因有：收集尿液檢體時被污染、尿液檢體儲存在室溫下、可能罹患陰道炎、尿液被稀釋（下午才收集檢體或使用利尿劑後）、抗生素治療後、尿液PH值低（會抑制細菌繁殖）、檢體收集容器被消毒劑污染、或完全的尿液阻塞。因此學者建議嬰兒疑似泌尿道感染症狀時，應予以液培養，因為尿液檢驗試紙對於新生兒尿液的檢驗敏感度較低（Lu, et al.,2006）。

3.尿液培養呈現混合性菌落生長，通常出現在沒有尿道異常的情形，但並不是一定的，因為有時是尿液檢體污染，如果泌尿道感染的症狀與徵像很明顯，培養出的細菌少一點也有意義，但如果是兩種菌，即使每一種都>105也必須重新評估，因為極罕見有兩種菌會引起泌尿道感染，常代表污染菌（陳，2003）。

除了上述三種方法之外，不同的取尿方式也會影響判讀的結果，收集新生兒或嬰兒的尿液，通常會建議用恥骨上穿刺或導尿的方式，因為直接由下腹穿刺膀胱抽取（恥骨上抽取），可確保尿液檢體不受污染，但因此為侵入性檢查，父母的接受度較低，有時導尿會比穿刺更易獲得有意義的尿液樣本，但導尿之檢驗結果有99%的特異性及95%的敏感度，若培養結果菌數＞105 CFU/ml，則應考慮其培養結果為陽性。若是使用尿袋收集通常會導致高比例的污染，其結果有100%的敏感度，14%~84%的特異性（Freedman, 2007）。

五、泌尿道感染之常見菌種

泌尿道感染通常由許多病原菌造成，在嬰兒的泌尿道感染，以革蘭氏陰性菌中的腸桿菌(Enterobacteriaceae)最常見，其中的大腸桿菌（Escherichia coli），佔新生兒期8 0%，在其他的年齡層也是最多， 大約80%~93.3%（Watson, 2004; Lu, et al., 2006），其它造成泌尿道感染的革蘭氏陰性菌屬包含：克雷白氏菌（Klebsiella）（4.7%）、枸櫞酸桿菌(Citrobacter)、變形桿菌（Proteus）（8.3%）、普羅威登斯菌屬( P r o v i d e n c i a ) 、摩根氏菌（Morganella）、鋸桿菌屬（Serratia）及沙門氏桿菌（Salmonella species）。革蘭氏陽性菌常則較容易發生在男嬰，如葡萄球菌（Staphylococcus）、腸球菌(Enterococcusspecies)（5.6%）。在病毒感染（Viral Infection）中，以腺病毒（Adenovirus）最容易發生，尤其是有膀胱炎的嬰兒。在真菌（Fungi）感染中主要是念珠菌，通常發生在早產兒(Lu, et al.,2006）。

六､幼童泌尿道感染之症狀

嬰兒泌尿道感染之臨床症狀的表現會因為年齡不同，而會出現各種不同的症狀（NKUDIC, 2005）。新生兒嬰兒，常以與尿道問題無關的非特異性的症狀表現（Struthers, et al., 2003）。泌尿道感染的臨床症狀，以發燒為最常見症狀（84.9%），尤其是罹患腎盂腎炎之嬰兒，常會有無來源之發燒症狀（如：肛溫或耳溫超過38℃），．幼童泌尿道感染的醫療處置與照護．其次為食慾不振（69.2%），再為活動力降低（59.2%）(Fisher, 2010），近期研究指出(Shaikh, Morone, Bost & Farrell, 2008)指出，發燒(>38.0)被診斷為泌尿道感染機率為：0-3個月女嬰(7.5%)、割包男嬰(2.4%)、未割包男嬰（20.1%）；3-6個月女嬰（5.7%）、男嬰（3.3%）；6-12個月女嬰（8.3%）、男嬰（1.7%）。在嬰兒期最常見的除了： 發燒(20%~40%)、生長遲緩(15%~43%)、黃疸(3%~41%)、嘔吐(9%~41%)、糊便(3%~5%)，其它可能還會出現的臨床表徵包括：嗜睡、煩躁不安，呼吸急促，或發紺(Levy, Comarsca,Davidovits, Klinger, Sirota & Linder, 2009)。在早產兒中除了有與足月兒相同的呼吸暫停和缺氧，其它如，食慾不振(62%)、呼吸暫停及心搏過緩(45%)、嗜睡(30%)、呼吸急促(30%)、腹脹(12%)。另外，還可能會有進食問題、生長遲緩、腹瀉、嘔吐、發燒及尿液有惡臭味（Struthers, et al., 2003）。

七､幼童泌尿道感染之處置

泌尿道感染的治療可分為，口服及靜脈注射抗生素、定期門診追蹤及併發症處置。大多數大於兩個月的嬰兒可在門診治療（黃，2007），通常使用口服第三代抗生素Cephalosporins Ceficime，其效力同等於Ceftriaxone。但若有下列情況者則須立即住院治療，如：小於兩個月、臨床表現有菌尿症或菌血症、免疫功能低下、嘔吐無法口服給藥、無法於門診追蹤（如偏遠地區、或無法按時追蹤）、或門診治療追蹤情況不佳者(Chang &Shortliffe, 2006)。

美國小兒科學會(1999) 建議：兩歲以上嬰幼兒應以抗生素治療七到十天，初期可以注射給藥， 症狀較改善後可改以口服給藥。一般在細菌培養結果尚未出來前通常會給予廣效的抗生素，第一線抗生素中以第一代Cephalosporin，如Cefazolin(50~75mg/kg/24hours)對E. Coli之敏感性最高(86.5%)，依次為Aminoglycoside(Gentamycin 3~5 mg/kg/24hours) ，但需小心會有耳毒性和腎毒性)，Trimethoprim/Sulfamethoxazole (48.6%) (5-7 mg/kg/24 hours q6h)、Ceftriaxone (50~75 mg/kg/24hours)、Ampicillin(100 mg/ kg/ 24 hours) （Lu,et al., 2006）。出院後一般會使用，口服第三代抗生素Cephalosporin ( Cefixime)，其效力同等於Ceftriaxone。至於Fluoroquinolone Ciprofloxacin 可用於有抗藥性的綠膿桿菌，但只能用在大於17歲，因為會有潛在性的軟骨損傷(Elder, 2009)。菌種後再投以特定有效的抗生素，若合併有腎臟感染，則須常規抗生素使用7-14天，日後在進行定期追蹤。一般而言，臨床抗生素治療48~72小時之後，常會再進行尿液培養，以確定感染是否有效控制，通常須要細菌培養陰性2次以上才會停止給予抗生素。然而不同患童的特殊狀況將影響其投藥方式，如下列三種情形：1.若病童合併有膀胱輸尿管逆流，則須在一個抗生素療程後繼續給予約治療劑量1/3的低劑量抗生素，以免反覆的泌尿道感染導致腎臟結疤或腎衰竭；嚴重的膀胱輸尿管逆流可能須要接受進一步的矯正(黃，2007)2.若是高危險的反覆泌尿道感染，如：之前有泌尿道感染的病史、膀胱輸尿管逆流第3~5級、及年齡小於6個月，就必須給與預防性抗生素。建議給予的預防性抗生素，如：TMP-SMX(trimethoprim-sulfamethoxazole)及Nitrofurantoin須給到6-12個月(Watson, 2004）。3.若是急性腎盂腎炎，會先給予以抗生素靜脈注射，89%的病人會在治療第二天會退燒，98%的病人會在第三天退燒，再改為口服，整個療程須要2星期，若還持續發燒，則應考慮膿瘍、阻塞性腎病變合併腎盂化膿（蔡、黃，2003）。

在檢查方面，由於臨床表現跟生化檢查，是很難去區分上泌尿道及下泌尿道感染，且幼童合併泌尿道結構異常的機率非常高，所以須再輔以影像攝影檢查，以評估有無結構異常，檢查包括：(1).腎臟超音波（Renal Echo）：是最常用的影像攝影檢查方法，用以評估阻塞、結石、確認腎膿瘍、實質性水腫（急性局限性細菌性腎炎）或腎盂腎炎等疾病的感染位置，亦可顯現出因感染而造成的腎臟外觀改（Dinkel,et al., 1986; Johnson, et al., 1986）；(2).排尿膀胱尿道攝影（Voiding Cystourethrogram；VCUG）：判斷有無膀胱輸尿管逆流，以及腎臟、輸尿管、膀胱、尿道之功能結構異常等症狀（Wong,1982/1998）；(3).腎臟皮質核醫檢查(Technetium-99m- Dimercaptosuccinic Acid；Tc-99m DMSA)：可檢查腎臟有無因泌尿道感染造成損傷，其有很高的診斷敏感度，通常在有泌尿道結構異常時須加做，尤其是腎盂腎炎後，評估腎臟結痂做好的方法（Rushton, & Majd, 1992），許多學者也建議，還可當做是進一步評值及追蹤處置之依據（Lin, Yang, Wamg, Chang, Shen, & Tang,2007）(4).電腦斷層（Computed Tomography；CT）可用來確認結構異常、結石以及腎內膿瘍等，亦可用以排除因類似症狀（如：發燒、腹痛或血尿，所產生的不同診斷（如：盲腸炎），以建立正確判斷依據；通常著重在腎盂腎炎之病灶位置（NKUDIC, 2005）。

八、幼童泌尿道感染之相關因素

泌尿道感染的產生除了與宿主本身之防禦能力、病原菌之毒力有關，在年齡與性別、有無施行包皮環切術、膀胱輸尿管逆流、排便型態、哺餵方式也有關。在性別方面，男女發生率為2.8~5.4：1，這樣的男女感染率的差異，通常被認為與男女尿道結構不同有關，如女嬰的尿道較男嬰短（女嬰的尿道約2公分）（曹，2005；沈，2007；Ball & Bindler, 2003/2004），且尿道口離肛門口約2~3公分（黃，2007），增加病原菌進入泌尿道，造成上行感染的機會(郭、王，2008；Freedman, 2007)。在男嬰有無施行包皮環切術（割包皮）方面，因為男嬰第一次泌尿道感染通常會發生在1歲以前，尤其在剛出生的幾個月內，更容易發生在未施行包皮環切術的男嬰（沈，2007；．幼童泌尿道感染的醫療處置與照護．NKUDIC, 2005），這可能是因為包皮完整、包皮過長、包皮包裹太緊，使得大腸桿菌容易附著在包皮的鱗狀黏膜表面，造成包皮黏膜裡有細菌移生，增加尿道致病菌的增生，而增加泌尿道感染的風險，因此，施行包皮環切術，可減少讓潛在性尿道病原菌生存的空間（Fisher,2010）。根據一篇回溯性研究調查發現，一歲以前未施行包皮環切術之男嬰發生泌尿道感染的比例為4.1%，已施行包皮環切術之男嬰發生率為0.2%，顯示未執行包皮環切術之男嬰較已執行者，有較高的泌尿道感染率（Shaikh,Morone, Bost & Farrell, 2008）。但是當嬰兒有阻塞性尿路疾病，或泌尿道結構異常，不論有無施行包皮環切術，都會可能造成泌尿道感染（Watson, 2004）在膀胱輸尿管逆流(Vesicoureteral reflux，簡稱VUR)方面，VUR指的是當膀胱排尿時，尿液無法正常由腎臟流經輸尿管道進到膀胱，而是一部分經由尿道逆流而上，流回已排空之膀胱，直到下一次排尿，而引發細菌生長，進而造成感染，嚴重者會經由輸尿管逆流至腎臟，而此異常症狀是導致兒童泌尿道感染的常見因素（NKUDIC, 2005）。嬰兒在有膀胱輸尿管