早產兒之開放性動脈導管探討及護理

一、   前言

早產兒因為提早來到這個世界，身體很多部位都尚未發育健全，導致很多疾病的產生。其中的動脈導管閉鎖不全，特別常見於體重低的早產兒，嚴重的話會導致諸多併發症，如心衰竭、肺高壓、顱內出血等，而降低早產兒的存活機率。因此，動脈導管閉鎖不全的治療更是刻不容緩的議題。以下來探討早產兒之開放性動脈導管疾病治療及其相關護理需要注意的問題。

二、文獻查證

定義

連接主動脈與肺動脈的血管，即稱動脈導管。出生嬰兒的動脈導管在出生時是開放的，在足月兒出生後48小時內100%會自動關閉；若動脈導管不關閉，主動脈的血液因壓力差流向肺動脈，再流回心臟，增加心臟作功。若 < 30 週的早產兒則在72小時內有75%會自動關閉。若出生後72小時以上還是沒有關閉時稱為開放性動脈導管。（陳月枝，2009）

發生率

開放性動脈導管的發生率和懷孕週數、出生體重成反比。在出生體重1000~1500gm 的早產兒，其發生率為25%，其中70%的開放性動脈導管需要治療，在出生體重 <1000 gm的早產兒，其發生率為65%，其中85%需要治療。（那、柯，1994）

大部份的開放性動脈導管的原因不明，但下列情況會大大增加其發生率：1.早產兒

2.母體在懷孕初期（懷孕前三個月）感染到德國麻疹病毒

3.男性－男性發生開放性動脈導管的比例為女性的兩倍。

病理機轉

正常足月兒於出生後，由於離開胎盤，體內維持導管打開的Prostaglandin E₂ (PGE₂) 迅速下降；同時出生後PaO₂上昇，促使動脈導管開始收縮關閉。動脈導管關閉的重要關鍵取決於血氧分壓PaO2和前列腺素prostaglandins (E1 & E2)的平衡。胎兒一旦開始呼吸，增加的血氧濃度便有助於導管的閉合；反之，前列腺素則會造成血管的舒張。

目前開放性動脈導管之病理機轉尚未完全瞭解，在早產兒有比較高的發生率，可能原因為 (1)早產兒的動脈導管對PGE2的敏度較高，使其不易關閉 (2)早產兒的動脈管對血氧分壓收縮作用較遲鈍。

當動脈導管無法自行關閉時，就會造成由動脈導管的左向右迴流 (由主動脈的血流，流向肺動脈) 而造成肺部血流、肺動脈壓、左心房的壓力增加，流向腸道、皮膚和腎臟的血流減少，肺部血流增加後造成肺水腫而病人呼吸情況惡化，腎臟血流減少造成腎絲球過濾率降低、肌胺酸 (creatinine) 值增加以及尿液減少，而腸道的血流減少，也可能造成壞死性腸炎。（那、柯，1994）（李、吳、楊，2007）

但早產兒因為下列因素常造成動脈導管再次打開：

1.早產因素－早產兒的動脈導管對於血管的刺激反應較差，愈是早產，愈不成熟，愈是對血管反應更差。

2.缺氧－照顧過程中若呼吸暫停次數愈多愈密集，缺氧情形愈嚴重，愈容易發生開放性動脈導管。

3.呼吸窘迫症－呼吸窘迫所導致的缺氧，PaO₂下降，以及前列腺素PGE₂持續的血管擴張作用所致，造成動脈導管開放，因而肺循環與體循環之間出現分流。所以早產兒的呼吸窘迫症要儘早緩和，呼吸照顧過程相當重要。

4.過量的靜脈輸液－導管瓣膜剛開始時並非很緊密的關閉，假如早產兒的靜脈輸液過量，尤其是在寡尿期 (剛出生時，新生兒的urine output尚未發生或是urine output小於1ml/kg/hr)，輸液的限制非常重要。 所以第一天的輸液量應限制在60-80ml/kg/day，至少維持24小時，再慢慢增加輸液量，第四天可增加到150ml/kg/day。（吳，2006）（李、吳、楊，2007）

臨床症狀

臨床上心雜音是最常見的症狀，間歇性或連續的雜音都有可能觀察到。當開放性動脈導管較小時，幾乎沒有症狀，當開放性動脈導管較大時，可能會有下列的症狀：

1.容易疲勞

2.盜汗

3.呼吸急促

4.呼吸費力

5.餵食困難

6.體重增加困難（吳，2006）

診斷

1.胸部X光：肺血管紋路增加、肺臟過度擴張、心胸廓比等變化

2.心臟超音波檢查：看心臟結構與功能評估動脈導管的存在、大小

3.心電圖：心室肥大

治療

(1)給予插管或儀器幫助呼吸 (ventilatorysupport) 以提高血氧濃度。

(2)限制水分的輸注：過多的液體輸注會增加心臟和肺臟的負擔，使得導管更不容易閉合，此時水分攝取應控制在100-120ml/kg/day，若是有照光治療，則可增加為150ml/kg/day；也可以適時的給予furosemide利尿劑幫助水分攝取的控制。

(3)增加Hct至40-50%：此可提升組織的氧氣供應，增加血氧含量幫助導管閉合。

(4)藥物治療：indomethacin是最主要用於治療開放性動脈導管的藥物，利用其抑制前列腺素合成酶-COX的特性達到幫助導管閉合的目的，一個療程是三個劑量，但是在使用後往往會產生許多臨床副作用，包括對腦部、腎臟及消化道等器官會產生不可逆的缺血性傷害。Ibuprofen同樣是一個COX酶的抑制劑，機轉和indomethacin一樣，但 Ibuprofen導致較少的腎臟損傷和胃腸道出血，根據多篇臨床報告顯示，其達成的療效和indomethacin一樣好，同時實驗更指出，使用ibuprofen而造成的寡尿及腎臟損害案例數低於indomethacin組。（陳，2010）。

Indomethacin 的禁忌：

a.有出血傾向時

b.有壞死性腸炎時

c.Creatinine > 1.7~2.0 mg/dl

d.BUN > 25 mg/ dl

e.血清間接膽紅素 > 10 mg/dL

f.Platelet count < 60,000

g.Stool hematest : occult blood > 3+

(5)手術：對於使用輔助治療和藥物皆失敗的案例，最終會以手術關閉動脈導管。開刀通常由左後側開胸或是利用胸腔鏡來進行，用不可吸收縫線進行動脈導管的單純結紮（ligation）。

併發症

若導管很大，易會產生心衰竭和肺高壓。而結紮手術相關的死亡率合併發症有動脈導管撕裂、高血壓、腦室內出血、壞死性腸炎、氣胸、乳糜胸、感染性血管炎或肺栓塞等都是可能發生的。手術後死亡率＜1％；一般預後都很好。（黃、梁，1996）

護理措施

1.密切監測心肺窘迫的徵象：

a.觀察有無心衰竭的症狀，例如心跳快速、呼吸急迫、呼吸困難等

b.隨時紀錄心雜音

c.觀察膚色、心尖脈搏強度、血壓變化

d.呼吸型態及呼吸音

e. 觀察有無感染徵象，監測生命徵象

2.觀察病童對活動的忍受力：

a.提供休息：餵食時應放慢速度

             採集中護理

b.滿足其需要：为減少耗氧量，減少不必要的哭泣，例如給適當的臥位或安撫

c.預防體溫過高或過低：發燒會增加新陳代謝的需氧量；如果周圍溫度低時，代謝率也會增加以產生熱量維持體溫

3.維持適當的心肺功能：

a.減少肺部過多的組織液：使用利尿劑改善肺水腫

b.預防呼吸道感染

c.減輕呼吸窘迫的徵狀

4.監測體液的平衡

a.監測攝入及排出量，以了解過多或不足

b.每日測量體重，以顯示是否體液滯留

c.觀察黏膜潮濕度、囟門飽滿度、水腫等指標

d.靜脈點滴液的給予更應謹慎

5.監測神經狀態：觀察有無栓塞的神經學徵狀

6.協助準備檢查及手術

7.手術前後護理：

a.手術前相關處置：監測生命徵象、備血、禁食、予週邊靜脈留        置、依醫囑術前抗生素使用

b.手術後相關處置：必要時予止痛劑、術後胸管留置並觀察引流量的多寡、維持體液的平衡、術後傷口的護理，觀察病人生命徵象及有無感染的徵兆

c.術後觀察有無合併症的發生

8.減輕焦慮：

a.給予家屬完整的術前病情及手術解釋，介紹成功的案例，引導情緒表達來減輕焦慮

b.予心理支持，鼓勵父母說出擔心的事情

結語

臨床上預防動脈導管打開比治療重要，首先要避免早產；其次，若有低體重早產兒時，應特別注意其照顧過程，尤其在前3天，第一天的水分給予需限制於60-80ml/kg/day，同時呼吸照護也非常重要，隨時檢視新生兒呼吸。若發生開放性動脈導管時，除了水分限制及呼吸器支持外，可視臨床改善狀況評估是否需給予indomethacin治療總而言之，積極治療動脈導管，術前術後給予相關護理措施，將有助於減少許多併發症的發生，並提高早產兒的存活率；當然對於早產兒父母心理上給予支持外，行動上也要給予相當的陪伴，以維持醫病關係的和諧。

參考資料

李美珊、吳淑娟 楊瑛碧（2007）．早產兒動脈導管閉鎖不全病例探討．醫學雜誌，25（1），57-62。

那明珠、柯佳音（1994）．開放性動脈導管．新生兒科醫學會刊，10（2），11-12。

陳仲揚（2010）．開放性動脈導管PDA的另一選擇Ibuprofen針劑．慈濟藥訊，69（3），1-4。

吳佩芳（2006）．開放性動脈導管的治療．奇美藥訊，82（4），1-4。

黃富源、梁德城（1996）．開放性動脈導管．臨床兒科學．（5版p335），台北：嘉洲。

陳月枝總（2009）．兒童循環系統疾病及其護理．實用兒科護理，（5 版p444-445），台北：華杏。