資料收集日期：年月日至年月日資料收集者：

指標:口服藥服用確實性閾值: 100%

ohigh volume o high risk oproblem prone o high cost 樣本數：當月正確率：

特殊事項:資料收集方法：執行.口述.觀察.病歷回顧

採樣方法：

床號/序號

日期/病人名

主護護士

監測標準評核者

總數

評核細項內容說明

+

--

有未服藥

的病人以

「+」表示

床旁桌上還有藥未服用

原因說明

藥物未服用之病人總數

單位病人總數

錯誤率

口服藥服用確實率